A história da medicina está repleta de falsos caminhos, que são trilhados durante décadas, ou mesmo séculos, até que o tempo, a experiência acumulada, novas idéias e novas descobertas indiquem outra direção a tomar. A mudança de rumo não é fácil. Há uma inércia generalizada e uma acomodação ao pré-estabelecido que se opõem a qualquer idéia inovadora. Exemplo típico é o das tiflites e peritiflites.
Desde a antiguidade que se conhecem casos de dor abdominal, com reação peritonial localizada na fossa ilíaca direita, náuseas, vômitos e febre.
Antes da descoberta da anestesia geral em 1846 e da antissepsia em 1867, a intervenção cirúrgica na cavidade abdominal era uma ousadia e os cirurgiões que se aventuravam a praticá-la sabiam que, além de aumentar o sofrimento do paciente, teriam uma alta mortalidade por peritonite e septicemia. Equivalia quase a um homicídio deliberado.
O quadro clínico da peritiflite poderia evoluir de três maneiras: regressão dos sintomas, formação de abscesso que aflorava na parede abdominal, permitindo sua drenagem , ou, o que era mais comum, evoluir para o óbito. Milhares de pessoas em todos os tempos e em todas as latitudes sucumbiram a esta misteriosa doença cuja verdadeira causa era desconhecida. Os que aparentemente se curavam estavam sujeitos a recidivas futuras.
Para explicar as supurações da fossa ilíaca direita, a primeira idéia era de que o processo se iniciasse no ceco, espalhando-se em torno do mesmo, levando à formação de uma tumoração palpável, de consistência firme, que poderia evoluir para abscesso. Este poderia ser esvaziado com uma pequena incisão na parede abdominal e colocação de um dreno.
A afecção deveria receber uma denominação de cunho científico e, como a terminologia médica é essencialmente baseada na língua grega, a inflamação do ceco passou a ser designada por tiflite (do gr. typhlós, ceco + sufixo –ite, designativo de inflamação) e sua extensão às partes vizinhas, de peritiflite (do gr. peri, em torno +typhlós, ceco + sufixo ite). Tais termos foram criados no século XIX.[1][2]
O termo peritiflite se deve a Puchelt e Goldberck, na Alemanha, pois estavam eles convencidos de que a inflamação fosse primariamente do ceco, daí se espalhando às imediações e atingindo o apêndice vermiforme. [3]
Dupuytren, renomado cirurgião francês, atribuía a inflamação à estase fecal no ceco e à presença da válvula ileocecal, um estreitamento que popiciava o aparecimento de secreções e inflamação. Na época, a supremacia da medicina francesa favoreceu a aceitação desta teoria patogênica por outros centros médicos, como se a mesma tivesse sido comprovada. [3]
No Dicionário de Medicina Popular, de Chernoviz, todo ele baseado na medicina francesa, encontramos a seguinte definição de tiflite: "Afecção caracterizada pela inflamação de uma parte do grosso intestino que se acha na fossa ilíaca direita, que se chama intestino cego. N’esse lugar as matérias fecaes ficam paradas mais tempo que em outra qualquer parte do tubo digestivo. Sob a influência de prolongada acumulação ou da presença de corpos estranhos irritantes fica inflamado."[4]
Os conhecimentos anatomopatológicos adquiridos até então sobre a tiflite e peritiflite provinham de achados de necrópsia e retratavam o processo inflamatório em sua fase terminal.[5] Não se conhecia a fase inicial nem o local de origem da inflamação. O comprometimento do apêndice era considerado secundário, decorrente da peritiflite.
Todavia, nas autópsias realizadas, chamava a atenção a natureza das lesões apendiculares. O apêndice achava-se quase sempre contendo pus, roto, esfacelado, ou enegrecido.
Heister, na Alemanha, em 1711, ao autopsiar o cadáver de um criminoso que havia sido enforcado, encontrou o apêndice necrosado e cheio de pus.[3] Relatou o caso, que foi simplesmente ignorado pelos médicos da época. Na Inglaterra, em 1812, John Parkinson relatou um caso de necrópsia, no qual o apêndice estava inflamado [6] e, na França, em 1824, Louyer-Villermay autopsiou dois casos fatais de peritonite, nos quais encontrou perfuração do apêndice.[7]
O primeiro autor a sugerir a possível relação entre a inflamação do apêndice e os abscessos da fossa ilíaca direita foi o médico francês François Melier, em 1827.[8]
O tratamento recomendado para as tiflites e peritiflites consistia em purgativos na fase inicial, "para eliminar as secreções", e ópio, em caso de agravamento dos sintomas, "para alíviar a dor e colocar o intestino em repouso". Diante dos sinais de formação de abscesso usava-se ainda cataplasma sobre a parede abdominal.[3]
O tratamento cirúrgico com abertura da cavidade abdominal foi realizado com êxito pela primeira vez em 1848, no Charing Cross Hospital, de Londres, por Hancok, em um caso com peritonite e abscesso apendicular. O paciente sobreviveu.[9]
Nos Estados Unidos, alguns cirurgiões mais jovens, com idéias inovadoras, passaram a questionar a validade do tratamento clínico conservador nas peritiflites e, apesar da resistência oferecida pela maioria dos médicos, optaram pelo tratamento cirúrgico, que se tornara mais facilmente exequível após a anestesia e a antissepsia. Em 1880, Sands publicava 26 casos operados com apenas dois óbitos. Convencido do acerto de sua conduta preconizou a intervenção precoce com a retirada do apêndice.[10]
A contribuição decisiva para colocar uma pá de cal na tiflite e peritiflite como entidade nosológica, se deve a Reginald Heber Fitz.
Fitz graduou-se em medicina em 1843, em Harvard, e durante dois anos estudou com Rokytansky em Vierna e Virchow em Berlim. Em 1879 foi nomeado professor de Anatomia Patológica na Universidade de Harvard. Demonstrando interesse pela Clínica, tornou-se professor de Medicina Interna a partir de 1892, ocupando esta posição até 1908, quando se aposentou.[11]
Em 1886 apresentou a Association of American Physicians seu clássico trabalho no qual relata 25 casos bem documentados de autópsia, mostrando que o processo inflamatório nas peritiflites tem origem no apêndice perfurado. Fitz cunhou o termo "apendicite", que iria suceder aos de tiflite e peritiflite.[12]
De início, sua teoria de que todos os casos de abscesso da fossa ilíaca direita fossem resultantes de apendicite aguda não foi bem recebida, especialmente nos países europeus, onde sequer se admitia o neologismo por ele criado de "apendicite".
Thomas Morton, filho do descobridor da anestesia geral, havia perdido um irmão e um filho de apendicite. Em 1887, um ano após a conferência de Fitz, ele diagnosticou e operou com êxito um caso de apendicite aguda supurada. Este caso foi relatado por Woodbury [13]. No ano seguinte operou outro paciente em que o apêndice encontrava-se inflamado, mas não havia pus, nem perfuração. Este foi, talvez, o primeiro caso de remoção do apêndice ainda íntegro na apendicite aguda.[3]
Dois cirurgiões norte-americanos, que deram crédito a Fitz, tiveram um papel relevante na comprovação de que o apêndice, e não o ceco, era realmente o local de origem da peritiflite, que poderia ser evitada com a apendicectomia assim que o paciente apresentasse os primeiros sintomas da enfermidade. Foram eles Charles Mc Burney, de Nova York, e John Murphy, de Chicago.
Mc Burney, em 1889, relatou sete casos por ele operados, com apenas um insucesso. Demonstrou que era possível o diagnóstico precoce da apendicite pela palpação do abdome e descreveu o ponto doloroso à pressão digital, hoje conhecido como "ponto de Mc Burney".[14]
Murphy foi um entusiasta da apendicectomia precoce, chegando a ter a maior casuística da época. Em 1889 comunicou à Sociedade Médica de Chicago sua experiência de cerca de 100 casos operados com êxito. Sua comunicação foi mal recebida e sua conduta foi considerada de um "radicalismo fanático".[3]
Murphy responsabilizou os clínicos que faziam o primeiro atendimento ao doente pelos maus resultados das operações, decorrentes da demora na indicação do tratamento cirúrgico, agravando o prognóstico. A polêmica ultrapassou o meio médico e alcançou a população leiga. Doentes com sintomas de provável apendicite passaram a exigir o parecer de um cirurgião.[3]
Aos poucos, a prática da apendicectomia precoce, antes da formação de abscesso, estendeu-se a outros centros médicos norte-americanos.
Na Europa, porém, tanto os clínicos como os cirurgiões persistiam na conduta de iniciar o tratamento com purgativos e ópio, aguardar a evolução e só operar após os sinais de peritiflite com formação de abscesso. Alguns cirurgiões admitiam, no máximo, intervir cirurgicamente antes que o abscesso emergisse na parede abdominal.
Um médico brasileiro, de nome Malaquias Antonio Gonçalves, que estagiou nos hospitais de Paris no final do século XIX, anotou em um Diário todas as operações a que assistiu. Dentre elas cita um caso de abscesso por peritiflite operado por Péan, um dos mais ilustres e respeitados cirurgiões da França. Reproduzimos a seguir o texto original tal como se encontra em seu Diário: